Inschrijven als nieuwe patiënt

Welkom bij Dental Care Glashaven. Vul het formulier in en wij nemen binnen 1 werkdag contact met u op om uw eerste afspraak in te plannen.

Privacy: uw gegevens worden rechtstreeks naar info@dentalcareglashaven.nl verzonden en uitsluitend gebruikt voor uw inschrijving. Lees onze privacyverklaring.

Inschrijfformulier

Velden met een * zijn verplicht. Het invullen duurt ongeveer 5 minuten.

1. Persoonsgegevens

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Geslacht *

Man Vrouw Anders

BSN BSN mag ook bij eerste afspraak worden doorgegeven

2. Contactgegevens

E-mailadres *

Telefoonnummer *

3. Adres

Straat en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

4. Zorgverzekering

Zorgverzekeraar *

Polisnummer

Heeft u een aanvullende tandartsverzekering?

Ja Nee Weet ik niet

5. Huisarts & vorige tandarts

Naam huisarts

Plaats huisarts

Naam vorige tandarts

Plaats vorige tandarts

Reden van overstap (optioneel)

Mogen wij uw patiëntendossier opvragen bij uw vorige tandarts?

Ja, graag Nee, dat doe ik zelf Ik heb geen vorige tandarts

6. Medische gegevens

Deze informatie helpt ons uw behandeling veilig en persoonlijk te maken. Alles is vertrouwelijk.

Gebruikt u medicijnen?

Nee Ja

Zo ja, welke?

Heeft u allergieën (bv. penicilline, latex, lidocaïne)?

Nee Ja

Zo ja, welke?

Heeft u of had u een van onderstaande aandoeningen?

Eventuele toelichting / overige medische gegevens

7. Uw wensen

Waarvoor komt u in eerste instantie?

Heeft u tandartsangst?

Nee Een beetje Ja, best veel

Overige opmerkingen of wensen

Wilt u ook gezinsleden inschrijven? Noem hieronder hun namen en geboortedata.

Ik ga akkoord met de verwerking van mijn gegevens zoals beschreven in de privacyverklaring en stem toe dat Dental Care Glashaven mij benadert voor het inplannen van een afspraak. *

We bellen of mailen u binnen 1 werkdag voor de eerste afspraak.

Liever even bellen? Dat kan. Roshylaine helpt u graag op 010 - 412 52 11, op werkdagen 07:30 - 15:30.